无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的疗效观察

无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的疗效观察

    目的 观察采用无创呼吸机辅助通气治疗AECOPD合并左心衰竭的临床疗效。 方法 将本院2010年9月~2012年12月收治的116例AECOPD合并左心衰竭患者随机分为两组,对照组54例给予常规药物治疗,治疗组62例在常规药物治疗基础上采用无创呼吸机辅助通气治疗。观察两组患者治疗后2 h、24 h、7 d的呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、指脉氧(SPO2)、血气分析、BNP变化,分析比较两种方法的疗效。 结果 两组经2 h、24 h、7 d,治疗后,PaO2、pH值较治疗前均有明显升高,PaCO2则较治疗前均降低(P<0.05);治疗组与对照组比较,治疗组PaO2、pH值较对照组有明显升高,PaCO2则较对照组降低明显,两组间有显著统计学差异(P<0.05);治疗2 h、24 h后,治疗组与对照组的BNP改善情况相似,差异无统计学意义(P>0.05),但治疗7 d后治疗组BNP下降较对照组明显,差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 无创呼吸机辅助通气治疗可有效改善AECOPD合并左心衰竭患者的缺氧状态,缓解呼吸机疲劳,提高抢救成功率。    关键词无创呼吸机;慢性阻塞性肺疾病;左心衰竭    中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 2095-0616(2013)15-35-03    Efficacy observation of non-invasive ventilation treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated by left heart failure    ZHANG Chen    Department of Internal Medicine,Zhengzhou Traffic Hospital,Zhengzhou 450001,China    Abstract Objective To observe the clinical efficacy of the non-invasive ventilation treatment of the acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated by left heart failure. Methods 116 patients with AECOPD complicated by left heart failure who were treated in our hospital from September 2010 to December 2012 were randomly divided into two groups.The 54 patients of the control group were given conventional drug treatment and the 62 patients of the treatment group were given non-invasive ventilation treatment on the basis of the conventional treatment.The respiratory rate (RR),heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP),saturation pulse oxygen (SPO2),blood gas analysis and BNP changes 2 hours,24 hours and 7 days after the treatment of the two groups were observed. Results After 2 hours,24 hours and 7 days of treatment,the PaO2 and pH values of both groups elevated significantly compared to those before the treatment while the PaCO2 values of both groups decreased compared to those before the treatment (P<0.05).Comparing the treatment group and the control group,the PaO2 and pH values of the treatment group increased significantly compared to those of the control group while the PaCO2 value of the observation group decreased significantly compared to that of the control group,with statistically significant differences between the two groups (P>0.05).After 2 hours and 24 hours of treatment,the treatment group and the control group had similar BNP improvement situation,with no statistically significant difference (P>0.05),but after 7 days of treatment,the BNP of the treatment group decreased significantly compared to that of the control group,with statistically significant difference(P<0.05). Conclusion The noninvasive ventilation therapy can effectively improve the hypoxic state,relieve the fatigue and improve the rescue success rate of patients with AECOPD complicated by left heart failure   Key words Noninvasive ventilator;Chronic obstructive pulmonary disease;Left heart failure    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是以不完全可逆的气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病,呈进行性发展。由于反复感染、缺氧,气道壁重塑,肺实质破坏及血管异常使肺气体交换能力减少,持续加重的低氧血症,高碳酸血症和血容量增多等可累及左心室改变,晚期的AECOPD可出现左心衰竭,且治疗上较为棘手,容易同时出现呼吸衰竭1。我院采用无创呼吸机辅助通气加常规治疗的方法,治疗AECOPD合并左心衰竭取得了较好疗效,现报道如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料    116例均为在我院2010年9月~2012年12月住院的COPD急性加重期合并左心衰的患者116例,其中男74例,女42例,年龄48~92岁,平均(71.2±2.4)岁。诊断均符合中华医学会呼吸学分会COPD学组制定的诊断标准和排除标准2。并有突发呼吸困难或原呼吸困难突然加重,咳白色或粉红色泡沫样痰,两肺湿啰音或干啰音,结合既往病史,心脏体征、胸片、心脏超声、BNP、血气分析检测等明确诊断为急性左心衰竭者。    将116 例COPD急性加重期合并左心衰的患者随机分为对照组54例和治疗组62例。随机分组经过医院医学伦理委员会通过,并在与患者及家属充分沟通的基础上签订有知情同意书。对照组54例给予常规药物治疗,患者男37例,女17例,平均(70.3±3.2)岁。治疗组62例在常规药物治疗基础上采用无创呼吸机辅助通气治疗,其中男45例,女17例,平均(71.5±2.8)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 
  1.2 方法 
  1.2.1 常规治疗 两组患者在治疗前均行血常规、C反应蛋白、心电图、影像检查、电解质检测、BNP、血气分析等检查。对照组根据病情给予治疗AECOPD的持续低流量吸氧、抗感染、解除支气管痉挛、祛痰、维持水电解质及酸碱平衡等,纠正左心衰竭主包括利尿剂(如呋塞米)等,减轻心脏负荷的扩血管药物(如硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等),心脏正性肌力药(如多巴酚丁胺、洋地黄类等),以及高流量吸氧,半卧体位和吗啡应用等。 
  1.2.2 治疗组 在常规治疗基础上采用无创呼吸机辅助通气治疗,使用无创呼吸机(瑞思迈TM-Ⅲ ST-A QuickNav),经口鼻面罩正压通气,采用BiPAP通气模式,吸气压(IPAP)10~25 cm H2O,从4~8开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平或患者可耐受的最高通气支持水平。吸气时间0.8~1.2 s。呼气压(EPAP)3~5 cm H2O,从2~4开始逐渐上调。 
  1.3 观察项目 
  记录治疗前、治疗后2 h、24 h、7 d患者呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、动脉血气分析、脑钠肽(BNP)等指标的变化情况。 
  1.4 统计学处理 
  应用SPSS15.0统计软件,对所得数据进行统计学分析,计量资料采用()表示,比较采用t检验,计数资料采用率表示,采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。    2 结果    2.1 患者治疗前及治疗后各时段呼吸、心率、血压、指脉氧的比较    经过治疗2 h、24 h、7 d后,对照组与治疗组患者收缩压的改善情况相似,差异无统计学意义(P>0.05),治疗组患者呼吸频率(RR)、心率(HR)以及指测血氧饱和度(SPO2)改善情况较对照组显著,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。    2.2 治疗前及治疗后各时段动脉血气分析、脑钠肽的比较    经过治疗2 h、24 h、7 d后,治疗组和对照组患者的PaO2、PaCO2、pH值较治疗前均有所改善,但治疗组PaO2、pH值升高,PaCO2下降显著,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组比较,治疗2 h、24 h、7 d后PaO2、PaCO2、pH值各时段均有显著统计学差异(P<0.05)。经过治疗2 h、24 h后,治疗组与对照组BNP改善情况相似,差异无统计学意义(P>0.05),但治疗7 d后治疗组BNP下降较对照组明显,有显著统计学差异(P<0.05),见表2。    3 讨论    慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并左心衰竭,迅速改善通气,纠正低氧血症和高碳酸血症,减轻心脏负荷是治疗的关键3。我们早期采用无创呼吸机辅助通气治疗,临床观察认为可以有效降低患者的呼吸频率,改善呼吸困难和血氧饱和度,较快缓解AECOPD引起的左心衰竭症状,减少气管插管和降低病死率,与临床报道结果一致4。    感染是COPD急性加重和发生心力衰竭的主诱发因素,常伴有低氧、高碳酸血症,电解质紊乱,易造成呼吸肌收缩力减退或疲劳,导致呼吸衰竭5。常规治疗措施起效有一个过程,早期应用机械通气可以解决患者的通气和部分换气障碍且起效迅速6,是改善肺氧合,纠正低氧血症的有效治疗手段。目前强调保护性通气,避免呼吸机相关性肺损伤和循环功能抑制,压力控制通气模式的应用逐渐增多7,本研究在患者意识清醒时采用双水平气道正压通气(BiPAP),两个压力均为正压,通过分别调整两个压力水平和时间,吸气压力由呼吸机提供,较高的吸气压(IPAP)作为压力支持通气,使气道压力增加,呼气时则可以立即自动调低呼气压(EPAP)将气体呼出,帮助克服气道阻力,减少呼吸做功,缓解呼吸肌疲劳8。本研究结果显示,治疗组采用无创双水平正压呼吸机治疗后,患者呼吸频率(RR)、心率(HR)等症状明显改善,血气分析显示PaO2明显增加,PaCO2 显著下降,改善了肺泡通气量。由于AECOPD并发左心衰竭患者内源性呼气末正压的存在,呼吸能耗增加,给予的呼气压接近于呼气末正压的作用,使其对抗内源性呼气末正压,可以有效降低呼吸能耗,扩张塌陷肺泡,增加呼气末肺容量,促进肺泡和肺间质水肿的吸收,利于肺泡氧向毛细血管弥散,改善通气血流比值,提高氧合和改善肺的顺应性。   无创呼吸机还可以通过增加胸内压,降低左室后负荷,增加左心室排出量,使舒张压升高,有利于冠状动脉的血液供应,改善心功能;胸内正压的增加亦可减少静脉回心血量,减轻心脏前负荷,缓解肺瘀血、肺水肿;还可以降低心衰时因过度换气造成的氧耗量增加,并通过肺通气和肺换气功能的改善,纠正低氧血症,防止缺氧引发的心跳呼吸停止。Bellone 9等研究证实无创呼吸机辅助通气治疗30 min时心脏前、后负荷降低,功能性二尖瓣反流减小,左室射血分数(EF值)升高,心衰症状可出现缓解。本研究结果表明,治疗后2 h、24 h和7 d观察,治疗组患者RR、HR、SPO2、pH值、PaO2、PaCO2改善较对照组显著,差异有统计学意义(P<0.05)。AECOPD患者低氧血症的主原因是有效肺泡通气量不足和合并左心衰竭继发肺水肿,随着肺通气改善,充分的痰液引流,肺感染迅速好转10,本研究结果与其相符合。    本研究通过治疗2 h、24 h后,治疗组与对照组BNP改善情况相似,差异无统计学意义(P>0.05),但治疗7 d后治疗组BNP下降较对照组明显,有显著统计学差异(P<0.05),治疗初始的24 h两组BNP水平均有下降,但无明显统计学差异,可能与影响BNP水平的因素有关,血浆BNP分泌与    表1 治疗前及治疗后各时段患者呼吸频率、心率、收缩压、指脉氧的比较()    组别 n RR(次/min) HR(次/min)    治疗前 2 h后 24 h后 7 d后 治疗前 2 h后 24 h后 7 d后    治疗组 62 31.2±3.6 24.4±2.5 21.7±2.9 20.3±2.1 128.6±19.8 97.2±8.4 92.7±8.6 85.3±8.1    对照组 54 31.4±3.2 28.6±2.9 27.2±3.7 24.7±3.1 124.6±19.2 110.2±13.8 106.4±11.6 103.6±10.1    t 0.31 8.38 8.96 9.05 1.10 6.21 7.28 10.82    P 0.38 0.00 0.00 0.00 0.14 0.00 0.00 0.00    组别 n SBP(mm Hg) SPO2    治疗前 2 h后 24 h后 7 d后 治疗前 2 h后 24 h后 7 d后    治疗组 62 186.1±24.8 170.6±18.2 154.2±13.4 147.6±13.2 80.3±5.36 90.6±1.32 92.5±1.46 96.7±1.68    对照组 54 188.4±26.4 168.6±12.6 156.8±12.4 149.8±12.1 81.7±5.21 88.2±1.26 91.2±1.21 94.3±1.11    t 0.48 0.68 1.08 0.93 0.42 9.98 5.18 8.93    P 0.31 0.24 0.14 0.18 0.08 0.00 0.00 0.00    表2 治疗前及治疗后各时段动脉血气分析及脑钠肽的比较()    组别 n pH PaCO2(mm Hg)    治疗前 2 h后 24 h后 7 d后 治疗前 2 h后 24 h后 7 d后    治疗组 62 7.22±0.14 7.30±0.19△ 7.34±0.19△ 7.36±0.16△ 62.1±9.7 49.5±9.5△ 46.6±9.4△ 41.2±9.2△    对照组 54 7.23±0.17 7.25±0.12 7.26±0.13 7.28±0.10 61.7±9.6 53.3±9.4 50.8±9.2 48.7±9.5    t 0.35 1.37 2.61 3.17 0.22 2.16 2.42 4.31    P 0.36 0.049 0.01 0.00 0.41 0.02 0.01 0.00    组别 n PaO2(mm Hg) BNP(ng/L)    治疗前 2 h后 24 h后 7 d后 治疗前 2 h后 24 h后 7 d后    治疗组 62 55.0±9.8 85.0±9.3△ 87.5±9.7△ 92.0±9.8△ 973.1±402.2 579.1±243.2 554.5±231.6 348.2±216.5*    对照组 54 56.1±9.4 69.1±9.2 77.3±9.4 87.1±9.5 967.1±410.2 614.3±298.2 573.4±226.3 437.3±209.1    t 0.59 9.29 5.62 2.78 0.08 0.70 0.45 2.25    P 0.29 0.00 0.00 0.00 0.47 0.24 0.33 0.01    注与对照组比较,△P<0.05,*P<0.05    心室压力或容量负荷呈正相关,当心肌细胞受到牵拉或室壁张力增大时BNP升高,但一些非心源性疾病如COPD、继发性肺动脉高压、血栓等亦可使其升高11。随着无创呼吸机辅助治疗的持续,本研究的两组病例均可见BNP水平逐日下降,下降速率与两组患者的心率下降,尿量增多,浮肿减轻等相一致,从临床疗效上观察,病程7 d时治疗组BNP下降水平明显大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明无创呼吸机的使用在以改善组织供氧为目的12,强化肺水肿的容量控制13,明显优于常规药物治疗组。    综上所述,无创呼吸机辅助通气是纠正慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并左心衰竭的一种安全有效的治疗手段,具有较好的同步性,对循环影响小,不影响血压,保留吞咽、咳嗽和上呼吸道防御功能等优点,有重的临床应用价值,值得推广。   参考文献    1 谢俊勇.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察J.中国医药导报,2013,10(14)50-51.    2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性性肺疾病诊治指南(2007年修订版)J.中华结合和呼吸杂志,2007,3(1)8-17.    3 Hawkins NM,Wang D,Petrie MC,et al.Baseline characteristics and outcomes of patients with heart failure receiving bronchodilators in the CHARM programmeJ.Eur J Heart Fail,2010,12(3)559-561.    4 植荣昌,刘小燕,刘知陶,等.无创正压通气治疗COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察J.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(3)353.    5 Chatwin M,Heather S,Hanak A,et al.Analysis of home support and ventilator ma-Lfunction in 1211 wentilator dependent patientsJ.Eur Respir J,2010,35(1)310-316.    6 解立新,刘又宁.正确评价有创和无创正压机械通气J.军医进修学院学报,2011,32(1)201-202.    7 Burns KE,Adhikari NK,Slutsky AS,et al.Pressure and volume limited ventilation for the wentilatory management of patients with acute lung injurya systematic review and meta-analysisJ.PLo SOne,2011,614623.    8 何惠英.无创通气治疗COPD合并重症呼吸衰竭的作用J.临床肺科杂志,2011,15(5)651    9 Bellone A,Barbieri A,Ricci C,el a1.Acute efects of non invasive ventilatory support on functional mitral regurgitationin patients with exacerbation of congestive heart failureJ.Intensive Care Med,2002,28(5)1348-1350.    10 朱蕾,沈勤军.大潮气量通气治疗围手术期呼吸机相关性肺炎J.军医进修学院学报,2011,32(2)221-223.    11 Iwanaga Y,Kihara Y,Niizuma S,et al.BNP in over-weightand obese patients with heart failure;an analysis based on the BNPLV diastolic wall stress relationshipJ. 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